枣庄市市中区挂牌成立山东省首家区县级医疗保险基金稽核中心

　　鲁网1月29日讯 为进一步履行医保监管职能，提升基金稽核工作水平，管好老百姓的“看病钱”和“救命钱”，2021年1月，枣庄市市中区医疗保障局挂牌成立了市中区医疗保险基金稽核中心，成为山东省第一个区县级医疗保险基金稽核中心。

　　近年来，枣庄市市中区委、区政府一直高度重视和关怀医疗保障工作。2019年1月，枣庄市市中区医疗保障局挂牌成立，第一个在全省以政府办公室名义印发《关于加强全区医疗保障能力建设的通知》，明确将医疗保障工作纳入镇街经济社会发展综合考核指标，全面推进便民服务向基层延伸，率先实现镇街 “一办、一站、一小组、一流程”全覆盖，确保医保工作顺利开展。2020年，该局作为首批成功申报省级医保经办服务标准化示范窗口的单位，积极开展医保服务 “三级联创”活动，在全省率先启动了区—镇（街）—村（社区）三级医保经办服务标准化建设，不断延展医保服务半径，打通医保“最后一公里”，变“窗口服务”为“门口服务”。

　　在全省机构改革缩减事业单位的背景下，为医保部门增设医疗保险基金稽核中心，更加凸显出市中区委、区政府对医保事业的大力支持。该中心成立后，主要承担日常医保基金监督检查、投诉举报案件的核查处理、稽核内审等方面职能。站在新起点，市中区医保局将以此为载体，进一步创新医保治理，加大基金监管力度，组建一支专业医保基金执法队伍，深入推进医保基金监管制度机制创新、方式方法创新、技术手段创新，切实筑牢医保基金安全防线，守护好老百姓的“看病钱”和“救命钱”。

　　一是建章立制，推动基金监管规范化。按照基金监管要求，积极推进法制医疗保障建设，结合该区实际，大胆创新，根据《医疗保障基金使用监管条例》《山东省医疗保障基金监督管理办法（试行）》，等具体工作方案、计划系列制度，依照《基本医疗保险待遇稽核业务规范》（GB/T 34411-2017）《医疗保障行政执法文书制作指引与文书样式》统一了稽核流程、稽核文书、工作标准等规章，使经办机构、医药机构有规可依，有章可循，实现区域医疗机构、零售药店、参保人员、基金管理人员的全方位、全域式闭环管理。同时，定期对三级经办机构进行培训和指导，实现监管标准化、规范化、一体化。

　　二是多方参与，推动基金监管专业化。横向层面，建立健全医保工作联席会议制度，进一步整合医保、卫健、市场监管、公检法等多部门力量，完善联合监管机制，真正形成部门间信息互通、结果互认、力量叠加的基金监管格局；集中监管力量，开展联合执法，与卫健、市场监管部门建立重点单位、重点问题共查机制，对查实的问题进行联合惩戒，对违法违规问题及时移交司法；扎实推进医保基金监管案例分析会议，合力谋划基金监管共建共治共享新格局。纵向层面，深入推进区—镇（街）—村（社区）三级医保监管联动，实行监管双向委托、处理结果互认和同步执行，促进医保基金监管从治标向治本转变，有效维护医保基金安全，充分实现了源头防范。

　　三是智慧医保，推动基金监管常态化。加快“互联网+医保”建设，推进“智慧医保”建设，实现基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。利用事前事中监管平台系统对各定点医疗机构服务行为及医疗费用进行监控，并定期或不定期开展监督检查，重点严查“假住院、假就诊”骗取医保基金，对发现的违规违约等情况及时反馈、及时处理，对违纪费用予以追回，并视情节轻重扣除违约金，严重的暂停定点服务机构资格或解除医保医师服务协议。依托“智慧医保”，真正建立起“线上+线下”、“事前事中事后”的一体化智慧监管模式，实现医保监管全天候、全过程。（通讯员 郑宇）