324斤超级肥胖孕妈在枣庄市妇幼保健院顺利分娩

　　鲁网6月6日讯 李女士，34岁，26岁结婚，月经不规律，体重一直高居300斤不下，结婚7年一直未孕，33岁终于怀孕一次，又是生化妊娠，让李女士的心病进一步加重。时隔一年，终于再次自然受孕，停经30+天自测尿HCG（+），结婚八年才来的喜讯让李女士一家激动又紧张，遂到枣庄市妇幼保健院专家门诊定期产检。

　　李女士体重指数达到59.5kg/m2，正常人体重指数不超过24kg/m2。据统计体重指数在30–39.9kg/m2的女性患者与体重指数＜30kg/m2的相比，妊娠期糖尿病、妊娠期高血压、先兆子痫、巨大胎儿的发病率均增长，睡眠呼吸暂停综合征的产妇会有严重的并发症，包括妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、心肌病、充血性心力衰竭、肺水肿或肺栓塞，并且有5倍的院内死亡率。当母亲的体重指数＞40kg/m2时，新生儿周围神经系统和骨骼损伤、呼吸窘迫综合征、细菌性败血症、抽搐和低血糖的风险增加。

　　此外，增加的体重指数和胎儿/婴儿死亡之间有一个正的剂量-反应关系。不仅李女士一家人紧张，门诊专家也是每次产检都给做了细致的检查和孕期评估，千嘱咐万交代如何合理饮食，如何控制体重，由于肥胖，天气渐热，孕晚期脐部感染了脐炎，通过精心护理，很快恢复健康。整个孕期很顺利，体重仅增加了12斤，孕周也临近39周，胎儿估计近八斤，无高血压、糖尿病、心脏病等并发症，于2020年5月22日收住院，进一步评估择期终止妊娠。

　　李女士入院时体重达到162kg，身高165cm，且八年未孕，诊断珍贵儿，经过产科全科讨论，决定剖宫产终止妊娠。但麻醉方式如何选择？手术难度如何克服？术后护理怎样防范并发症？一系列难题受到医院高度重视，医务科积极组织各相关科室为产妇进行综合评估，副院长兼妇产科专家刘成文主持全院会诊，研究制定了周密严谨的剖宫产手术方案和多项应急预案。

　　首先要解决的第一个难题是麻醉，剖宫产产妇一般选用腰硬联合麻醉，但肥胖病人麻醉难度很大，硬膜外腔的确认往往是有问题的，硬膜外腔的深度很难预测，但深度往往与体重指数成正相关性。正常穿刺针可以用来局部浸润麻醉以及确定脊椎棘突，要确定针的置入是否为正中或侧偏，产妇本身通常有助于引导针指向中线，非肥胖者较肥胖者更能提示中线位置，中线置入失败增加了至硬膜外腔的深度和使导管错位的机会。如果选择全麻，肥胖和妊娠都增加了困难插管的风险，气管插管失败的发生率被估计为产科人群的1/250，而一般外科人群仅1/2230。肥胖引起的气道解剖学的变化也是导致潜在困难气道的因素，包括颈部脂肪组织引起的寰枢关节和颈椎的运动受限，口腔及咽部过多的组织皱襞，颈部过短，颏下肥厚的脂肪组织，胸骨上、胸骨柄及后颈部肥胖以及巨大乳房。产科患者的使用喉镜困难和气管插管失败都跟巨大乳房、胸腔前后径增加、呼吸道水肿和下巴到胸部的距离缩短有关系。经全面分析讨论，决定现行腰硬联合麻醉，若失败再改行全麻。

　　同时，内科医生团队考虑到肥胖产妇需要更多的氧，同时肥胖者腹部脂肪限制了肺的呼吸功能，容易造成缺氧，严重时导致心肺功能衰竭；肥胖者血液中甘油三酯过多，堆积在肝脏内容易形成脂肪肝和胆结石，不排除由于手术刺激引起的胰腺炎，提前备好了呼吸机，必要时予呼吸机维持生命体征。

　　经过充分的术前准备，2020年5月25日，开始对李女士在腰硬联合麻醉下实施子宫下段剖宫产手术。

　　标准的手术床体重限制范围从130至160kg。枣庄市妇幼保健院新的手术床可支撑高达250kg的重量，为病人的手术安全提供了第一步保障。麻醉成功放置导管的一个重要步骤是定位，平时侧卧位的麻醉体位，肥胖产妇此时只能改为坐位，以防止穿刺针横向偏离中线。麻醉科主任孙超带领2位高年资麻醉医师，仔细定位穿刺点，然后一次穿刺未成功，此时房间里寂静得掉根针都能听见，每个人都屏住了呼吸，生怕影响到麻醉医生的操作，第二次仍没有成功，病人由于端坐体位，全身大汗淋漓，连扶着李女士的产科医生李大连的身上都沾湿了李女士的汗液。手术室护士长李明娟积极安抚病人情绪，孙超主任再次拿起穿刺针……终于，成功了！顺利完成麻醉，在场的医护人员都松了一口气。

　　但“战役”才刚刚开始。李女士腹壁脂肪厚，脂肪层要么在纵切口时被拉向尾部，要么横切口时被拉向头端，要么被垂直拉开，以达到手术野的充分暴露。纵切口会使刀口张力增加，刀口愈合不良的风险增加。横切口手术中助手上拉脂肪层，暴露手术野。然而，向头侧牵拉可能导致低血压、呼吸窘迫、不可靠的胎心音甚至胎儿死亡。在牵拉过程中，作用于上腹部和胸部的压力可能导致下腔静脉受压以及呼吸顺应性降低。增加的压力可以减少静脉回流从而导致心排血量和动脉血压的严重下降，并可能加剧已经受到损害的呼吸状态。而且腹壁厚导致腹腔深，胎儿偏大，胎儿娩出腹腔都会增加很大的难度，新生儿窒息、骨折的风险都存在。如果出现产后出血，增加手术方式，术野的暴露都需要充分。术中由于肥厚的皮下脂肪会增加手术操作的困难，手术器械的选择则尤为重要。经研究决定，平时只需要2人的剖宫产，增加至4人手术，同时新生儿科医生陪同下手术。

　　副院长刘成文已早早做好准备，随时上台，尽量减轻产妇的仰卧位低血压并发症，尽量缩短手术时间。副院长刘成文主刀，另外3名产科医生辅助手术，充分暴露术野，14时49分，一声响亮的婴儿啼哭声响彻手术间，孩子顺利娩出，此时李女士流下来幸福的眼泪。

　　手术依然紧张地进行，产妇宫缩不好，给予促宫缩剂，按摩子宫，宫缩有所好转，但考虑病人肥胖，术后子宫底不好按压，新生儿体重3900g，接近巨大儿，为预防产后出血，副院长刘成文果断地为她做了双侧子宫动脉上行支结扎术，宫缩渐好。接着紧急实施手术切口缝合，产妇厚厚的腹壁给切口缝合带来巨大挑战，每穿一针就有油冒出来，副院长刘成文凭借多年临床经验和娴熟手法，针对该超级肥胖剖宫产产妇，采取皮下脂肪层不缝合，手术切口直接皮内连续缝合的方式进行缝合，这种伤口缝合修复方式不仅能够有效缩短手术时间，促进伤口愈合，且可有效降低术后并发症的发生率。此时还有另一难题，如何让腹部刀口更好地愈合，副院长刘成文决定在皮下脂肪层留置两根引流管，防止脂肪层积液，影响刀口愈合。

　　因为超体重产妇仰卧时，子宫会压迫下腔静脉，容易造成低血压，危及生命，所以剖宫产手术时间要求越短越好。在枣庄市妇幼保健院医师团队的密切协作下，15时30分，仅仅45分钟，手术顺利结束，术中出血260ml，产妇生命体征平稳，安返病房。

　　术后护理也是一项重要工作，肥胖较大增加了术后并发症的风险，包括低氧血症、肺不张、深静脉血栓形成、肺栓塞、肺炎、肺水肿、术后子宫内膜炎、伤口感染和裂开等。医院产科护理团队严密观察产妇生命体征、子宫收缩情况及阴道流血量，采用精准术后镇痛，给予抗生素预防感染，酌情补液，帮助产妇尽早下床活动、预防血栓，实施胸部物理治疗，多种优质护理举措有效预防了上述并发症发生，产妇实现了术后快速康复。

　　2020年6月2日，术后八天，产妇刀口拆线，愈合好，母女平安出院。

　　专家简介：

　　刘成文，山东省围产医学会青年委员，山东省伦理学会理事会理事，山东省疼痛学会会员，枣庄市围产医学会主任委员，枣庄市妇产科学会秘书长、委员。主要开展急、危、重病理产科诊治，如子痫前期、子痫、羊水栓塞、产后出血、失血性休克、DIC、妊娠合并多脏器功能损害的抢救等工作。擅长：产科急危重症抢救治疗、妇科微创，腹腔镜和阴式系列手术；妇科各类肿瘤的标准化系统化个体化微创化治疗；子宫脱垂及尿失禁等盆底功能障碍手术治疗等。（通讯员 李姗姗 林 华 田思东）